$37 Cita de Paciente Nuevo

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¡Gracias! Complete este cuestionario de 30 segundos

En una escala del 1 al 10, siendo uno apenas dolor y diez insoportable, ¿cómo calificaría su dolor?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

¿Dónde está la fuente de tu dolor? Elija todas las opciones que correspondan.

Atrás

Cuello

Rodilla

Hombro

Brazos

Piernas

Dolor de cabeza

Otra

¿Cuánto tiempo lleva con el dolor?

1 - 3 semanas

1 mes

2 - 3 meses

4 - 6 meses

7 - 9 meses

1 año

1 más de un año

Otra

¿Cómo comenzó el malestar?

Accidente en la casa

Accidente de auto

Accidente de trabajo

Acaba de empezar

Después de cirugía

Relacionado con los deportes

Otra

¿Ha tenido alguna cirugía para su dolor existente o cualquier otra condición de dolor?

Si

No

¿Qué áreas de su vida se ven afectadas por el dolor? Elija todas las que correspondan.

Mantener un ambiente seguro

Comunicación

Respirar

Comiendo y bebiendo

Lavarse y vestirse

Movilización

Trabajando y jugando

Expresando sexualidad

Dormida

Crianza diaria

Finanzas

Quehaceres domésticos

Bienestar físico

Salud emocional

Otra

¿Qué tan comprometida estás para arreglar tu dolor HOY?

Muy comprometido

Algo comprometido

Neutral

No muy comprometido

RECONOZCA LA SIGUIENTE DECLARACIÓN: Me tomo en serio mi salud y usaré mi cupón antes de que expire en 7 días.

Si

No

RECONOZCA LA SIGUIENTE DECLARACIÓN: NO faltaré a su cita una vez que esté programada porque respeto su tiempo y entiendo que no es justo para otras personas que programarían en mi lugar si no me presento.

Si

No

RECONOZCA LA SIGUIENTE DECLARACIÓN: Entiendo que la oficina de Premier Health está ubicada en 205 Cesar Chavez St. St. Paul, MN 55107

Si

No

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